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PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS II PARTE

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 Introducción.
La enfermedad coronaria es la principal causa de patología cardiovascular y está íntimamente ligada al envejecimiento. En aquellos países en los que las medidas higiénico-sanitarias han logrado retrasar la edad media de fallecimiento, la patología cardiovascular es la primera causa de muerte. En consecuencia, la prevención y el tratamiento de la enfermedad coronaria son uno de los grandes retos de toda institución política, científica y médica en nuestra sociedad. Uno de los pilares del tratamiento de la enfermedad coronaria cuando es sintomática y/o condiciona isquemia es la revascularización miocárdica. Si bien el tratamiento clásico de la enfermedad coronaria era la cirugía de revascularización coronaria mediante injertos, en la actualidad existe una considerable tendencia hacia el tratamiento percutáneo1 . La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), actualmente se denomina Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP), consiste en dilatar una arteria coronaria con estenosis severa, mediante el inflado de un catéter balón, con el objetivo de mejorar el flujo sanguíneo y disminuir así la isquemia miocárdica2 La angioplastia se realiza en la misma sala de Hemodinámica donde se efectuó el estudio diagnóstico, con el mismo personal y generalmente a continuación de la coronariografía. Comparativamente con la cirugía, al ser menos invasiva, no se necesita anestesia general. Sólo se administran sedantes para mantener al paciente relajado, pero éste permanece despierto durante todo el procedimiento. Tampoco requiere incisiones en el pecho ya que se utiliza la misma zona de punción utilizada para la coronariografía. Además el tiempo de recuperación es más corto, la mayoría de los pacientes se van a casa en uno o dos días después del procedimiento. La angioplastia en enfermos con angina de esfuerzo mejora los síntomas, como el dolor de pecho y la sensación de falta de aire. En enfermos con síndrome coronario agudo (angina inestable) disminuye el daño cardiaco y previene la oclusión del vaso que provocaría un infarto, evitando así sus graves consecuencias. La ICP también se puede realizar como procedimiento de emergencia durante un infarto agudo de miocardio en las primeras horas de evolución, lo que se denomina Angioplastia Primaria. En este caso la placa en las arterias del corazón se rompe de repente, originando un coágulo en su superficie que bloquea parcial o totalmente el flujo de sangre a una parte del músculo del corazón. La angioplastia puede abrir rápidamente la arteria y restaurar el flujo sanguíneo, lo que disminuye el daño al corazón durante el infarto. De esta forma también se evitan muchas complicaciones agudas graves y a largo plazo del infarto agudo de miocardio. Los buenos resultados a largo plazo, unidos al desarrollo del diseño y características técnicas de los dispositivos, lograron que esta técnica fuese aplicable a finales de los años 90 a pacientes con anatomías coronarias complejas. Existen muchos ensayos clínicos que comparan los resultados obtenidos con ambas técnicas, percutánea y quirúrgica, en todos los contextos clínicos posibles, como en enfermedad de tres vasos, enfermedad de tronco común izquierdo, revascularización en pacientes diabéticos, etc…
El tratamiento percutáneo es en la actualidad la vía más utilizada para tratar la enfermedad coronaria en la gran mayoría de los casos.


Material:


El material básico necesario para realizar una angioplastia es el siguiente: catéter-guía, guía coronaria, catéter-balón.

El catéter-guía permite el acceso a la arteria coronaria y actúa como soporte durante la dilatación. La forma es similar a la de los catéteres diagnósticos. En general poseen una punta blanda que disminuye el riesgo de lesión del ostium coronario y un diámetro interno más amplio para permitir el paso del material de dilatación y la administración de contraste durante el procedimiento. La elección de la curva del catéter-guía depende de la anatomía del paciente (diámetro de la aorta y origen de las coronarias) y de si se requiere un soporte especial. La elección del french depende del dispositivo a emplear y de la técnica prevista (lesiones en bifurcación, perfil del stent, stent bifurcado etc.).

Guía intracoronaria, es un alambre con un recubrimiento especial que sirve de soporte para transportar y posicionar la mayoría de los dispositivos durante la angioplastia. La elección de la guía coronaria es importante de acuerdo al tipo de lesión que debe cruzar. Las guías tienen una variedad de puntas que van desde las apenas flexibles y muy dirigibles, a las muy flexibles y menos dirigibles pero menos traumáticas.
Las guías pueden dividirse en tres grandes grupos:
1. Convencionales: guías no hidrofílicas y de rigidez media que permiten una buena navegabilidad. Son las más frecuentemente utilizadas y útiles en la mayoría de las lesiones.
2. Hidrofílicas: tienen la particularidad de que siguen el flujo sanguíneo y se deslizan sin dificultad por zonas de tortuosidad y estenosis muy severas, por lo que son muy útiles en lesiones largas y subtotales en las que estas guías “buscan el camino”.
3. Guías rígidas: no hidrofílicas y realizadas con aleaciones y diseños más rígidos, lo que le proporcionan más fuerza axial y la capacidad de enderezar las tortuosidades proximales a la lesión. Normalmente son utilizadas para enderezar segmentos proximales muy tortuosos o para oclusiones totales. La longitud de la guía varía entre 175-190 cm de largo y con un diámetro de entre 0,014-0,18 pulgadas. Existen guías de 300 cm. de longitud para el intercambio de algunos dispositivos coaxiales, y sistemas de extensión para prolongar guías convencionales.

Catéter balón: Los balones de angioplastia se vehiculizan mediante catéteres. El catéter tiene una luz interior para avanzar a lo largo de la guía y una segunda luz que conecta el sistema de inflado con el balón. El balón está delimitado por marcas radiopacas y está situado en el extremo distal del catéter. Existen tres tipos de catéteres balón de angioplastia en función del sistema empleado para avanzar a través de la guía. Los catéteres antiguos disponían de un sistema en el que el catéter y la guía iban fijos y no se podían desplazar de manera independiente. Los catéteres utilizados en la actualidad avanzan sobre la guía ya que catéter y guía son dos dispositivos independientes.
El sistema monorraíl o SOE (single-operator-exchange) la guía circula en el interior del catéter balón un corto recorrido en el extremo distal, y el sistema OTW (over-the-wire), la guía circula coaxial a lo largo de todo el recorrido del catéter balón. Otra de las características que diferencia a los balones es la compliance del balón, definida ésta como el incremento del diámetro del balón en función del incremento de la presión del inflado. Así los balones de baja compliance (también llamados de alta presión) son aquellos que inflados a altas presiones inducen pequeños cambios en el diámetro. Por el contrario los de alta compliance tienden a alcanzar mayores diámetros a medida que aumentamos la presión de inflado. Con los balones se adjunta una tabla con los diámetros alcanzados en función de las atmósferas aplicadas. En ellas se indican dos valores concretos: la presión nominal, que indica la presión necesaria para alcanzar el diámetro nominal del balón y la presión de rotura del balón, que se define como la presión de inflado por debajo de la cual no se rompen el 99,9% de los balones. Existen en el mercado múltiples combinaciones de tamaños de balón.
En cuanto al diámetro, existen balones desde 1mm hasta 4,5mm de diámetro, y la longitud puede oscilar entre 6mm y 40 mm de longitud. Además de estas características las dos variables que más transcendencia tienen para el éxito de la angioplastia son la navegabilidad, entendida como la capacidad de avanzar el balón a través de la guía hasta la lesión diana, y la capacidad de empuje, entendida como la capacidad de avanzar a través de la lesión.

Además del material descrito, también se necesita: • El dispositivo de inflado, conjunto de jeringa para la mezcla de contraste y suero salino al 50% con manómetro de presión incorporado para inflar a la presión deseada y una llave de tres pasos para conectar con la parte proximal del catéter balón, que sirve para el purgado de aire del sistema. Un adaptador en Y con válvula hemostática para conectar al catéter guía, con una rama para el sistema de administración de contraste y el registro de presiones, y con la otra, a través de la válvula, que nos permite introducir en el catéter material para realizar la ICP. 

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